[별지 제77호서식]	(앞  쪽)

□현금거래 확인신청 □신용카드매출전표·현금영수증 발급거부 등 신고서
신청인	①성 명						②주민등록번호
	③주 소
	④전 화 번 호		(자택) (직장) (휴대전화)
공급자 (발급 거부자등)	⑤상 호(법인명)						⑥사업자등록번호
	⑦성 명(대표자)						⑧전 화 번 호
	⑨소 재 지
신고유형	⑩신 용 카 드		□ 발급을 요청하였으나 신용카드매출전표 발급을 거부함
			□ 신용카드매출전표를 사실과 다르게 발급함
	⑪현 금 영 수 증		□ 영수증 발급을 요청하였으나 발급을 거부함
			□ 사실과 다르게 발급함
			□ 발급된 영수증이 소비자 의사에 반하여 발급이 취소됨
			□ 발급을 요청하지 아니하여 현금영수증을 발급받지 못함
신고내용	⑫거 래 일 자							⑬거래가액
	⑭품 목				⑮수 량					□단 가
	□거 래 증 빙
	□그 밖의 참고사항
□ □조세특례제한법□ 제126조의5제1항에 따라 현금거래 사실의 확인을 신청합니다. □ □국세기본법□ 제84조의2제1항제3호 및 제4호, □소득세법□ 제162조의2제3항 및 제162조의3제4항, □법인세법□ 제117조제3항 및 제117조의2제4항에 따라 신용카드매출전표 또는 현금영수증 발급을 거부한 자를 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 세무서장 지방국세청장 귀하 국세청장
포상금 지급계좌		거래은행		은행 지점		계좌번호
□ 첨부 : 영수증, 무통장입금증 등 신고내용이 사실이라는 입증자료

210□□297□(신문용지 54g/□)

(뒷  쪽)

작   성   방   법

1. 이 서식은 거래일부터 15일 이내에 신고하는 경우에 사용합니다.

2. 공급자(발급거부자 등)란은(⑤∼⑨) 확인가능한 부분까지 기재합니다. 추가사항은 그 밖의 참고사항란에 기재합니다.

3. 신고유형란은 해당되는 신고유형에 □□"표시를 하며, 한 곳에만 표시하여야 합니다.

4. 그 밖의 참고사항란이 부족한 경우에는 별지를 첨부할 수 있습니다.

□ 신고서의 처리

1) 현금영수증·신용카드매출전표 발급거부 사실이 확인되는 경우

- 신고자에게는 신용카드 등 소득공제가 인정되고 포상금이 지급됩니다.

- 발급 거부자에게는 가산세가 부과됩니다.

2) 거래당시 신고자가 현금영수증 발급을 요청하지 아니한 경우로서 세무서장에 의하여 현금거래사실이 확인되는 경우에는 신고자에게 신용카드등 소득공제가 인정됩니다.